Rhythmusstörungen bei Hund und Katze

Ein veränderter Herzrhythmus kommt relativ häufig vor. Dabei kann er ganz harmlos sein oder im schlimmsten Fall sogar zum plötzlichen Herztod führen. Das Erkennen und die Behandlung von Rhythmusstörungen ist komplex, erfordert viel Erfahrung und sollte nicht leichtfertig durchgeführt werden. Arrhythmien können dabei eine Begleiterscheinung von Herzerkrankungen sein, ohne zugrundeliegende Herzerkrankungen auftreten oder durch andere organische Krankheiten und Medikamente verursacht werden.

Inhalt:

Der normale Sinusrhythmus und die respiratorische Sinusarrhythmie

Welche Rhythmusstörungen gibt es?

Welche Symptome machen Rhythmusstörungen?

Wie werden Rhythmusstörungen diagnostiziert?

Wann muss man Rhythmusstörungen behandeln?

Welche Medikamente werden verabreicht?

Informationen über die einzelnen Antiarrhythmika

Der normale Sinusrhythmus

Einen normalen Herzrhythmus nennt man Sinusrhythmus, da er vom Sinusknoten (dem Schrittmacher des Herzens) ausgeht. Er zeigt ein bestimmtes Muster und unterscheidet sich meist nur in seiner Frequenz.

Normale Herzfrequenz Hund:

• 70-160 pro Minute
• Bei Zwergrassen bis zu 180/Minute
• Bei Welpen bis zu 220/Minute

Normale Herzfrequenz Katze:

• 160-240/Minute

Der Impuls entsteht im Sinusknoten und wird über schnelle Leitungsbahnen zum AV-Knoten geleitet. Gleichzeitig breitet er sich über die Vorhöfe aus. Bei gesunden Herzen kann der Impuls nur durch den AV-Knoten auf die Hauptkammern übertragen werden und breitet sich von dort, wiederum über schnelle Leitungsbahnen, zu den Herzspitzen aus. Von dort wird der gesamte Herzmuskel erregt. Ein normaler Sinusrhythmus zeigt sich im EKG mit jeweils folgendermaßen:

Die P-Welle entspricht der Vorhoferregung, der QRS-Komplex entspricht der Erregung in den Hauptkammern. Während der T-Welle erholen sich die Muskelzellen von der Erregung.

Es gibt können zwar Unterschiede im Erscheinungsbild auf dem EKG auftreten (Schenkelblöcke), diese sind hämodynamisch aber nicht relevant. Sie müssen jedoch von schlimmeren Arrhythmien unterschieden werden.

Eine physiologische Variation ist die respiratorische Sinusarrhythmie beim Hund. Dabei wird die Herzfrequenz schneller, wenn der Hund einatmet und langsamer, wenn er ausatmet. Dies hat mit der Druckveränderung im Brustkorb zu tun und kommt vor allem bei entspannten Herzfrequenzen und gesunden Herzen vor. Bei Anstrengung steigt die Herzfrequenz und der Rhythmus wird wieder regelmäßig. Bei fortgeschrittenen Herzerkrankungen ist die respiratorische Sinusarrhythmie meist nicht mehr zu beobachten.

Welche Rhythmusstörungen gibt es?

Grundsätzlich unterscheidet man zwischen Arrhythmien, die zu einer zu langsamen Herzfrequenz führen (Bradyarrhythmien) und Arrhythmien, die zu einer zu schnellen Herzfrequenz führen (Tachyarrhythmien).

Zu den Bradyarrhythmien zählen:

• AV-Blöcke

Bei einem AV-Block wird der Impuls aus dem Sinusknoten im AV-Block blockiert. Dabei gibt es verschiedene Grade. Beim 1.Grad  wird der Impuls lediglich verlangsamt, beim 2. Grad wird nicht jeder Impuls durchgelassen und beim dritten Grad werden alle Impulse blockiert. Das Resultat ist eine zu langsame Herzfrequenz. Beim totalen Block, müssen die Herzkammern ihren eigenen Impuls generieren, welcher bei ca. 30-40 Schlägen pro Minute liegt und auch bei Anstrengung nicht ansteigt. Siehe auch als Beispiel den Fallbericht von Nambe.

• Sick-Sinus-Syndrom(SSS)

Bei einem SSS funktioniert der Schrittmacher des Herzens nicht mehr richtig. Es kommt zu langen Pausen im Rhythmus, zusätzlichen können langsame Sinusrhythmen, supraventrikulären Extrasystolen, supraventrikuläre Tachykardien und AV-Blöcke auftreten. Gehäuft kommt ein SSS beim Minischnauzer, West Highland White Terrier, Dackel, Boxer und Cocker Spaniel vor.

• Vorhofstillstand

Bei einem Vorhofstillstand funktioniert der Sinusknoten, der Impuls wird jedoch nicht weitergeleitet. Dies ist eine seltene Arrhythmie, welche eher bei jüngeren Hunden und gehäuft beim Englischen Springer Spaniel vorkommen kann.

• Reflex-Bradykardien

Bei den sogenannten vaso-vagalen Synkopen kommt es zu kurzzeitigen Ohnmachtsanfällen in bestimmten Situationen wie z.B. großer Freude oder Husten. Dabei  entsteht eine überschießende Unterdrückung des Nervensystems und es kommt kurzzeitig zur Bradykardie (langsame Herzfrequenz) und Hypotension (niedriger Blutdruck), was dazu führt, dass kein Sauerstoff im Gehirn ankommt (das Blut versackt) und das Tier umfällt. Nach ein paar Sekunden hat sich alles wieder normalisiert und der Hund ist wieder ganz normal. Bei Katzen sind vaso-vagale Synkopen untypisch.

Zu den Tachyarrhythmien zählen:

• Supraventrikuläre Extrasystolen (SVES)

Entsteht in der Wand der Vorhöfe ein Impuls, so führt dies zu einem extra Herzschlag. Die Erregung durchläuft dabei den AV-Knoten und die Kammermuskulatur wird wie auch bei einem Sinusschlag erregt. Das Problem dabei ist, dass diese Extraschläge dem Sinusimpuls zuvorkommen und den normalen Rhythmus unterbrechen. Die Hauptkammern sind noch nicht komplett mit Blut gefüllt und es wird auch weniger Blut in den Körper gepumpt. Einzelne SVES sind meist nicht relevant. Sehr viele können dagegen zu hämodynamischen Konsequenzen führen (zu wenig Blut wird in den Körper gepumpt). SVES sind häufig bei Herzerkrankungen mit vergrößerten Vorhöfen zu beobachten.

• Supraventrikuläre Tachykardien (SVT)

Bei einer SVT wird in den Vorhöfen permanent ein Impuls mit einer hohen Frequenz generiert, der die Frequenz des Sinusknoten übersteigt (z.B. Frequenzen von 180-200/Minute oder schneller). Eine andauernd schnelle Herzfrequenz belastet das Herz, wenn sie über längere Zeit bestehen bleibt. Eine Unterscheidung zu anderen Tachykardien ist wichtig, damit eine geeignete Therapie gewählt werden kann.

• Vorhofflimmern

Bei Vorhofflimmern werden die Zellen in den Vorhöfen permanent mit Frequenzen über 450/Minute erregt. Der AV-Knoten lässt zum Glück nicht all diese Erregungen durch, trotzdem sind sehr schnelle Herzfrequenzen möglich. Der Rhythmus ist dabei meist komplett irregulär. Vorhofflimmern kommt häufig bei stark vergrößerten Vorhöfen bei Hund und Katze vor. Bei manchen Hunderassen (z.B. Irischer Wolfshund) wird es auch ohne Vorhofvergrößerung beobachtet.

• Ventrikuläre Extrasystolen (VES)

Ventrikuläre Extrasystolen sind Extraschläge, welche im Herzmuskel der Hauptkammern entstehen. Dabei ist es vor allem relevant, wie schnell diese VES nach einem normalen Sinusschlag entstehen. Je schneller desto gefährlicher. Viele VES können genauso wie SVES die Herzarbeit negativ beeinflussen, sehr schnelle VES haben außerdem das Potential Kammerflimmern und den plötzlichen Herztod auszulösen.

• Ventrikuläre Tachykardien (VT)

Ventrikuläre Rhythmen können langsam und durch nicht-kardiale Krankheiten bedingt sein. Diese verschwinden meist, wenn die Grundkrankheit behandelt wird. Sehr schnelle ventrikulären Rhythmen können dagegen lebensbedrohlich sein und müssen sehr schnell behandelt werden. Die schlimmsten VT kommen meist im Zusammenhang mit schweren Herzerkrankungen vor und enden nicht selten im plötzlichen Herztod. Allerdings gibt es auch Tiere, die schlimme ventrikuläre Rhythmusstörungen zeigen, ohne das eine strukturelle Herzerkrankung vorhanden sein muss (Dobermann, Boxer).

• Kammerflattern- und Kammerflimmern 

Bei Kammerflattern und Kammerflimmern entstehen Herzfrequenzen deutlich über 300/Minute. Von Frequenz kann man dabei eigentlich nicht mehr sprechen, da der Muskel lediglich „zittert“. Eine normale Herzaktivität ist nicht mehr zu erwarten. Sie sind die vorstufen vom Herzstillstand und plötzlichem Herztod.

• Reentry-Tachykardien

Reentry-Tachykardien treten dann auf, wenn die Überleitung zwischen Vorkammern und Hauptkammern zusätzlich an anderen Stellen als dem AV-Knoten möglich ist. Dies ist eine angeborene Anomalie, welche zu lebensbedrohlichen Rhythmusstörungen führen kann.

Welche Symptome machen Rhythmusstörungen?

Nicht alle Rhythmusstörungen lösen Symptome aus. Vereinzelte Extraschläge oder kurze Tachykardien wird der Besitzer nicht merken. Leider bleiben auch schlimmere Rhythmusstörungen häufig lange Zeit unentdeckt, da die Symptome nur mild oder nicht wirklich zuzuordnen sind.  Rhythmusstörungen sollten daher immer ernst genommen werden, auch wenn man als Besitzer den Verdacht hat, dass die Herzfrequenz zu schnell oder irregulär ist.

Egal ob ein zu langsamer oder zu schneller Rhythmus, das Resultat ist meist eine ungenügende Versorgung des Körpers mit sauerstoffreichem Blut. Dies kann sich in Schwäche, Leistungsintoleranz, Lethargie, extremes Hecheln und Atemnot zeigen. Bei sehr langsamen oder sehr schnellen Arrhythmien kommt es außerdem meist zu kurzen Ohnmachtsanfällen (Synkopen) und im schlimmsten Fall zum plötzlichen Herztod.

Wie werden Rhythmusstörungen diagnostiziert?

Meist fällt bereits beim Abhören auf, dass der Rhythmus nicht regelmäßig ist. Häufig kann auch ein fehlender Puls bei manchen Herzschlägen gefühlt werden. Ist die Arrhythmie nicht eindeutig mit der Atmung assoziiert und kann als respiratorische Sinusarrhythmie identifiziert werden, so sollte ein EKG angefertigt werden. Das EKG gibt Aussage über Rhythmus, Frequenz, Herkunft von Rhythmusstörungen und Gefährlichkeit von bestimmten Arrhythmien. Allerdings bedarf es einiges an Erfahrung um ein EKG richtig zu interpretieren. Da Rhythmusstörungen nicht permanent vorhanden sein müssen, bzw. die Gefährlichkeit auch manchmal in der Häufigkeit liegt, ist ein 24-Stunden (Holter) EKG häufig empfehlenswert. Dabei wird dem Tier ein kleiner Rucksack aufgebunden und es kann damit nach Hause. Das EKG wird im Nachhinein ausgewertet. Ein Herzultraschall sollte immer Teil der Diagnose sein, da Herzerkrankungen in vielen Fällen die Ursache für die Arrhythmien sind.

Wann muss man Rhythmusstörungen behandeln?

Grundsätzlich werden Rhythmusstörungen behandelt, wenn sie Symptome auslösen, die normale Herzarbeit nachhaltig beeinträchtigen und wenn sie ein hohes Risiko darstellen, den plötzlichen Herztod auszulösen. Wie gefährlich Rhythmusstörungen sind, ist manchmal schwierig zu bewerten, vor allem wenn sie noch keine Symptome auslösen.  Meist muss dafür ein 24-Stunden EKG gemacht werden. Kriterien betreffen die Anzahl, die Geschwindigkeit und Morphologie der Arrhythmien.

Dobermann mit 24-Stunden-EKG

Wie behandelt man Rhythmusstörungen?

Zuerst müssen andere Ursachen für die Rhythmusstörungen untersucht werden. Vor allem bei Katzen oder Tieren im Herzversagen können z.B. Elektrolytverschiebungen vorhanden sein, die ausgeglichen werden müssen.

Bradyarrhythmien, die nicht durch Elektrolytverschiebungen oder Medikamente ausgelöst werden, können meist nur durch einen Herzschrittmacher behandelt werden. Dabei ist die Prognose mit einem Schrittmacher jedoch sehr gut.

Tachyarrhythmien, welche einer Behandlung bedürfen, müssen mit Medikamenten kontrolliert werden. Dabei gibt es verschiedene Antiarrhythmika, die zum Einsatz kommen. Da alle Antiarrhythmika das Potential haben, auch selbst Rhythmusstörungen auszulösen, sollte eine Therapie nicht leichtfertig gestartet werden.

Arrhythmien aus dem Vorhof werden anders behandelt als Arrhythmien aus dem Hauptkammern. Medikamente die supraventrikuläre Rhythmusstörungen beeinflussen sind z.B. Diltiazem, Digoxin und Sotalol. Bei ventrikulären Rhythmusstörungen kommen vor allem Sotalol, Beta-Blocker und selten auch Amiodaron zum Einsatz. Es gibt keine für Tiere zugelassenen Antiarrhythmika, weshalb immer auf Medikamente aus der Humanmedizin zurückgegriffen werden muss. Alle Medikamente haben Vor- und Nachteile und häufig kommt es auch auf die persönlichen Präferenzen und Erfahrungen des Kardiologen an, welche Medikamente bevorzugt werden.

Zu bedenken ist, dass bei Tachyarrhythmien trotz Behandlung immer ein Restrisiko für den plötzlichen Herztod bestehen bleibt und es nicht möglich ist, alle Arrhythmien komplett zu verhindern. Es kann lediglich die Häufigkeit und Gefährlichkeit gemindert werden. Therapiekontrollen, ob diese Ziele erreicht wurden und die Medikamente wirken, sollten regelmäßig mittels 24-Stunden-EKG durchgeführt werden.

Eine Sonderform der Behandlung stellt die Katheterablation dar. Dabei werden Stellen, welche Arrhythmien auslösen vereinfacht ausgedrückt „verödet“.Allerdings ist dies eine sehr spezielle Technik und kann nur in wenigen Zentren durchgeführt werden. Am erfolgreichsten ist diese Therapiemethode bei Arrhythmien, bei denen keine Herzerkrankung zugrunde liegt wie z.B. abnormale Überleitungen zwischen Vorhöfen und Hauptkammern.

Infos zu den einzelnen Medikamenten

Alle verfügbaren Mittel haben mehr oder weniger schlimme Nebenwirkungen und Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten. In manchen Fällen sind Nebenwirkungen jedoch in Kauf zu nehmen, da die Konsequenzen oder das Risiko der Rhythmusstörungen überwiegen.

• Diltiazem, Verapamil

Diltiazem und Verapamil sind Kalziumkanalblocker, welche sowohl auf die Gefäße aus auch im Herzmuskel wirken. Sie werden bei Tachyarrhythmien mit Urspruch in den Vorkammern eingesetzt. Dazu zählen Vorhofflimmern, Vorhofflattern, supraventrikuläre Extrasystolen (Extraschläge) oder supraventrikuläre Tachykardien (zu schnelle Herzfrequenzen). An den Gefäßen wirken sie zudem blutdrucksenkend.

Dosis Hund: Diltiazem 0,5 – 2 mg/kg 3x täglich, Verapamil 0,5 – 1 mg/kg 4x täglich

Dosis Katze: Diltiazem 1 mg/kg 3x täglich

Nebenwirkungen: Kalziumkanalblocker senken den Blutdruck, was zur Hypotonie führen kann. Es kann zur Bradyarrhythmie (zu langsame Herzfrequenz) wie z.B. AV-Blöcken kommen und zu einem gewissen Grad schwächen sie die Pumpfähigkeit des Herzmuskels (Verapamil mehr als Diltiazem). Bei längerer Gabe können Obstipation und weitere gastrointestinale Probleme auftreten.

Wechselwirkungen:Es gibt zahlreiche Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten. Sie sollten aber vor allem nicht gemeinsam mit Betablocker verabreicht werden. Bei einer Kombination mit Digoxin hat Diltiazem wengier Wechselwirkungen und ist zu bevorzugen.

• Digoxin

Digoxin wurde früher sehr häufig bei Herzproblemen eingesetzt, da es die Pumpkraft des Herzmuskels steigert. Seit es Pimobenan gibt, wird es hauptsächlich noch bei Vorhofflimmern eingesetzt, da es auch die Herzfrequenz der Kammermuskulatur senkt. Digoxin hat nur eine geringe therapeutische Breite und kann leicht überdosiert werden. Daher muss die Konzentration im Blut regelmäßig überprüft werden. Eine Kombination mit Diltiazem ist möglich und führt zur bessern Herzfrequenzkontrolle.

Dosis Hund: 0,22 mg/m² 2x täglich   (Körpergewicht auf Oberfläche umrechnen: 10,1 × (Körpergewicht [in g])^2/3 ÷ 10’000),

Dosis Katze: 0,01 mg/kg 1× täglich (bei Katzen extrem vorsichtig zu dosieren)

Nebenwirkungen:Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Elektrolytverschiebungen, Bradyarrhythmien. Bei Überdosierung können neurologische Störungen auftreten

• Sotalol

Sotalol ist ein Kaliumkanalblocker mit Beta-Blockenden Eigenschaften. Es wird bei Arrhythmien aus dem Vorhof und den Hauptkammern eingesetzt werden und ist aufgrund des breiten Wirkspektrums und der Potentz bei vielen Kardiologen sehr beliebt. Aufgrund der Beta-Blocker- Wirkung kann es jedoch die Pumpkraft des Herzmuskels negativ beeinflussen und muss daher „eingeschlichen“  (langsame Dosissteigerung) werden, wenn eine Pumpschwäche vorliegt.

Dosis Hund und Katze: 0,5 – 2 (3) mg/kg 2x täglich. Die Dosierung von Antiarrhythmika ist abhängig von ihrer Wirkung, was am besten mittels 24-Stunden EKG überprüft wird.

Nebenwirkungen:Herabsetzen der Pumpkraft des Herzmuskels, Bronchokonstriktion, niedriger Blutdruck, Hypogylcamie

Wechselwirkungen: Nicht mit Kalziumkanalblockern kombinieren

• Mexiletin

Mexiletin ist dem Notfallmedikament Lidocain sehr ähnlich. Es wird vor allem bei ventrikulären Tachyarrhythmien eingesetzt, hat aber nur eine geringe therapeutische Breite. Bei Überdosierung kann es zu ZNS-Störungen kommen.

Dosis Hund: 6-10 mg/kg 3x täglich, eine Kombination mit Sotalol oder Beta-Blockern ist möglich.

Nebenwirkungen: Gastrointestinale Nebenwirkungen (können durch Gabe mit Futter gemindert werden)

Wechselwirkungen. Es bestehen viele Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten.

• Amiodaron

Amiodaron ist ein sehr potentes Antiarrhythmikum, welches Eigenschaften aller Klassen vereint. Es wird in der Tiermedizin jedoch hauptsächlich als Reservemedikament verwendet, da es mit vielen Nebenwirkungen behaftet ist und es wenig Daten zur Anwendung gibt.

Dosis Hund: 7,5 -25 mg/kg (Start mit hoher Ladedosis und dann Reduktion über 4 Wochen auf niedrigste Dosis)

Nebenwirkungen: Gastrointestinale Nebenwirkungen und Leberschädigungen. Es kann außerdem zu Überempfindlichkeitsreaktionen kommen (vor allem bei Injektion).

Wechselwirkungen: Es bestehen viele Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten, vor allem anderen Antiarrhythmika.

• Beta-Blocker

Beta-Blocker wie wirken an den Beta-Rezeptoren des Herzmuskels und  je nach Selektivität auch blutdrucksenkend an den Blutgefäßen. Der am häufigste bei Tieren verwendetet Beta-Blocker Atenolol wirkt hauptsächlich am Herzmuskel und nur bei höheren Dosen auch an den Blutgefäßen. Beta-Blocker verlangsamen die Herzfrequenz und Pumpkraft und sorgen dadurch für eine bessere Sauerstoffversorgung des Herzmuskels. Zudem wirken sie antiarrhythmisch auf den Vorhof und die Hauptkammern. Im Herzversagen sollten nicht mehr gestartet werden. Falls schon davor mit Atenolol therapiert wurde, geben manche Kardiologen den Beta-Blocker auch im Herzversagen weiter, jedoch ist ein Dosisreduktion sinnvoll.

Dosis Atenolol Hund: 0,25 – 1 mg/kg 1-2x täglich (bei Pumpschwäche muss die Dosis langsam gesteigert werden)

Dosis Atenolol Katze: 6,25 -12,5 mg/Katze 1-2x täglich

Weitere Beta-Blocker sind Propanolol, Carvediol, Metoprolol und Esmolol (Injektion)

Nebenwirkungen: Nebenwirkungen beruhen hauptsächlich auf das Herabsetzen der Pumpkraft (Verschlimmerung von Herzversagen) Hypotension, Durchfall, Hypoglycämie, Bronchokonstriktion.

Wechselwirkungen:  Es bestehen eine Reihe an Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten. Vor allem Blutdrucksenker und anderen Antiarrhythmika.